Deutsches Hämapherese Zentrum

Mikroangiopathie (Small Vessel Disease)

1967 wurde erstmals auf das "Paradoxon von Patienten mit normalem Koronararteriogramm und klinisch eindeutiger koronarer Herzkrankheit" hingewiesen (Likoff et al. 1967). Bald wurde das Interesse von Patienten mit Angina pectoris (Brustenge) und normalem Befund bei der Untersuchung mittels Herzkatheter auf Erkrankungen der kleinen Koronararterien gelenkt. Eine Angina pectoris, die auf einer Verengung oder Verminderung der kleinen Koronararterien beruht, wird koronare Mikroangiopathie oder Small Vessel Disease genannt.

James (1970) und seine Mitarbeiter stellten an Herzmuskelproben von Patienten mit atypischer Koronar-erkrankung unter dem Mikroskop Veränderungen der kleinen Blutgefäße fest. Der Begriff "Small Vessel Disease" ist beschreibender Natur und sagt nicht mehr aus, als daß sich das krankhafte Geschehen nicht an den großen, sondern an den kleinen Gefäßen abspielt. Für diese krankhaften Veränderungen wurden verschiedene Ursachen ermittelt: Seltene Bindegewebserkrankungen, (z.B.die progressive Sklerodermie), Entzündungen der Gefäße (z.B. die nekrotisierende Vaskulitis) oder Veränderungen der kleinen Gefäße (z.B. bei Diabetes mellitus). Beim größten Teil der Patienten können die Störungen des Blutflusses durch die kleinen Gefäße (Mikrozirkulationsstörungen) bisher nicht einer bekannten Ursache zugeordnet werden. Eine Fehlfunktion der die Blutgefäßwände auskleidenden Zellschicht (endotheliale Dysfunktion) mit verminderter Bioverfügbarkeit von endogenem Stickstoffmonooxid (NO) und erhöhtem Plasmaspiegel von Endothelin-1 (ET-1) können das abnorme Verhalten der kleinen Herzkranzgefäße erklären (Zeiher et al., Kaski et al 1998). Tauchert et al. (1975) konnten erstmals an sieben Patienten nachweisen, daß dieses Krankheitsbild mit einer hochgradigen Einschränkung der Koronarreserve einhergeht. Unter Koronarreserve wird die Steigerungs-fähigkeit der Durchblutung unter Belastung gegenüber der Durchblutung in Ruhe verstanden. Eine Fehl-funktion des autonomen Nervensystems und eine gesteigerte Schmerzwahrnehmung können Bestandteil des Geschehens sein (Gulli et al. 2001).

Die herkömmlichen Untersuchungsverfahren zur Diagnose einer Koronarinsuffizienz bzw. einer koronaren Herzkrankheit versagen bei der Diagnostik der koronaren Mikroangiopathie häufig. Sowohl das EKG (Elektrokardiogramm), Untersuchungen der Blutchemie, Ultraschalluntersuchungen des Herzens als auch die Myokardszintigraphie können normale Ergebnisse liefern. Die Herzkatheteruntersuchung (Koronarangio-graphie) bringt nur in der Hand des Erfahrenen verwertbare Hinweise auf das Vorliegen einer Small Vessel Disease. Letzte diagnostische Sicherheit liefert im Zweifelsfall die aufwendige Koronarreservebestimmung mittels Links- und Rechtsherzkatheter.

Die Erkrankung kann jedoch außer dem Herzen auch andere Organe z.B. das Gehirn befallen. Dann kann sich ein einem kleineren Schlaganfall ähnliches Bild (transitorisch - ischämische Attacke, TIA) entwicklen.

Soweit eine Grunderkrankung als Ursache der Störung angenommen werden kann, konzentrierte sich die Be-handlung auf die Therapie des Grundleidens. In den übrigen Fällen erfolgt die Behandlung symptomatisch mit Herzmedikamenten (Kalziumantagonisten, Beta-Blocker, Nitrate) und Schmerzmitteln (trizyklische Antidepressiva mit schmerzhemmenden Eigenschaften) (Kaski et al. 2001, Kaski 2004). Auch eine transkutane elektrische Nervenstimulation soll eine Schmerzkontrolle ermöglichen (Kaski 2004). Bei Frauen wird eine Hormontherapie als sinnvoll erwogen, da Östrogene das Endothelin-1 hemmen und die Blutgefäße des Herzens erweitern. Ein weiterer wichtiger Therapiebaustein ist körperliches Training. Es verbessert die Schmerzschwelle und die Funktion des Endothels der Blutgefäße.
Im DHZ werden derartige Patienten mittels Rheohämapherese mit großem Erfolg behandelt. Alle bisher behandelten Patienten sprechen schon auf eine einzige Behandlung derart an, dass sie bereits zum Behandlungsende beschwerdefrei sind. Die Behandlung muß einmal monatlich wiederholt werden.

Literatur:
Gulli G, Cemin R, Pancera P, Menegatti G, Vassanelli C, Cevese A. Evidence of parasympathetic impairment in some patients with cardiac syndrome X. Cardiovasc Res 2001;52(2):208-16.
James TM. Angina without coronary disease (sic). Circulation 1970;42(2):189-91.
Kaski JC, Cox ID, Crook JR, Salomone OA, Fredericks S, Hann C, Holt D. Differential plasma endothelin levels in subgroups of patients with angina and angiographically normal coronary arteries. Coronary Artery Disease Research Group. Am Heart J 1998;136(3):412-7.
Kaski JC, Valenzuela Garcia LF. Therapeutic options for the management of patients with cardiac syndrome X. Eur Heart J 2001;22(4):283-93.
Kaski JC. Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronaryarteriograms (cardiac syndrome X). Circulation 2004;109(5):568-72.
Likoff W, Segal BL, Kasparian H. Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart diseses. N Engl J Med 1967;276(19):1063-6.
Tauchert M, Behrenbeck DW, Freyland MD, Niehues B, Rohrig FR, Hilger HH. Koronare Herzerkrankung (KHK) mit normalem Koronarangiogramm. Verh Dtsch Ges Kreislaufforsch. 1975;41:108-11.
Zeiher AM, Krause T, Schachinger V, Minners J, Moser E. Impaired endothelium-dependent vasodilation of coronary resistance vessels is associated with exercise-induced myocardial ischemia. Circulation 1995;91(9):2234-52.