Deutsches Hämapherese Zentrum

Allgemeines

Zur Auftrennung mittels Hämapherese wird das Blut normalerweise einer Armvene entnommen, ungerinnbar gemacht und in einem Blutseparator aufgetrennt. Werden Zellen mehr oder minder gezielt abgetrennt spricht man von Zytapherese, soll die Blutflüssigkeit, das Plasma, abgetrennt werden, spricht man von Plasmapherese. Alle Verfahren werden am Spender oder Patienten und mit kontinuierlichem oder diskontinuierlichem Blutfluß durchgeführt. Der erste Trennschritt der Zell - Plasma- (oder Plasma - Zell-) Trennung wird Primärtrennung genannt. Dabei haben sich Spezialzentrifugen gegenüber der Filtrationstechnik als überlegen erwiesen. Werden die Blutzellen oder das Plasma nachfolgend weiter aufgetrennt spricht man von Sekundär- oder auch Differentialtrennung.

Kreislaufzugang

Hämaphereseverfahren werden normalerweise von einer Kubitalvene zur anderen oder als Einnadelverfahren durchgeführt. Ein künstlicher Kreislaufzugang, insbesondere das Anlagen arterio - venöser Fisteln (Shunts) gilt unter Apheresespezialisten als unethisch, es sei denn, spezielle Gründe z.B. extrem schlechte Venenverhältnisse, fehlende Zugangsalternativen oder Notfälle gebieten ein solches Vorgehen. Derartige Bedingungen sind jedoch extrem selten. Standardarbeitsbedingungen machen ein derartiges Vorgehen überflüssig, da Blutzellseparatoren Blutfließraten von unter 50 ml/Min ohne technische Probleme erlauben. Ein künstlicher Kreislaufzugang erleichtert die Arbeit für die Krankenschwester und den Arzt, nicht aber für den Patienten! Er geht einher mit einem erhöhten (vergleichsweise seltenem, aber immerhin potentiell tödlichem) Risiko für den Patienten, wie die Erfahrungen aus der Dialyse, wo ein solches Vorgehen aus technischen Gründen unumgänglich ist, lehrt. Diese Feststellung beruht auf einer 35 - jährigen Erfahrung an über 30 000 Apheresen (Blutspenden wie Behandlungen), die teils an den Universitätskliniken Köln, teils im DHZ gewonnen wurden. Zusätzlich wird diese Feststellung durch Daten aus Aphereseregistern gestützt.

Zytapheresen

Zytapheresen, d.h. die gezielte Abtrennung und Entnahme von Blutzellen werden für Blutspenden und zur Behandlung durchgeführt.

Spenderzytapheresen

Spenderzytapheresen beinhalten vornehmlich die Spende von Gerinnungsplättchen (Thrombozytapherese) meist für Krebspatienten, aber auch von bestimmten weißen Blutzellen, den Granulozyten (Granulozytapherese) zur Behandlung schwerster Infektionen ebenfalls bei bestimmten Krebspatienten, von Knochenmarksmutterzellen (Stammzellapherese) oder auch der kombinierten Spende von verschiedenen Zellen oder von Zellen mit Plasma (Multikomponentenspende).
Andere weiße Blutzellen wie Stammzellen (Knochenmarksmutterzellen), Lymphzellen (Lymphozyten) oder Monozyten werden ebenfalls für derzeit in Entwicklung befindliche Krebstherapien aber auch für Anwendungen in anderen Bereichen der Medizin gesammelt. Die Multikomponentenspende beinhaltet die gleichzeitige Spende unterschiedlicher Blutkomponenten.

 

Therapeutische Zytapheresen

Rote Blutzellen (Erythrozyten) werden zur Behandlung von Erkrankungen mit einem genetischen Eisenresorptionsdefekt (Hämochromatose) oder anderen Erkrankungen mit einer Überproduktion von roten Blutzellen eingesetzt.
Weiße Blutzellen werden erfolgreich eliminiert für die Behandlung von therapieresistenten oder ausbehandelten Patienten mit Crohnscher Erkrankung oder Colitis ulcerosa. Die Behandlung ist einfach und effektiv, erfordert aber bis zum Wirkungseintritt einige Geduld. Exzessiv erhöhte Weiße Blutzellen bei Patienten mit Leukämie können zu zellzahlabhängiger Hyperviskosität führen. Der Zellüberschuß im Blut kann einfach und schnell beseitigt werden (Zelldepletionstherapie) um diese Patienten einer anschließenden Chemotherapie zuzuführen.
Vermehrung von Thrombozyten. Gleiches gilt für eine exzession wenn diese Konzentration 1-1,5 Millionen/µl übersteigt.
Stammzellen werden von Patienten (oder ggf. auch Blutspendern) zur autologen Stammzelltransfusion bzw. - transplantation bzw. für weitere in der Entwicklung befindliche Indikationen gewonnen. Zelltherapien können mit Hilfe gesammelter und nachfolgend manipulierter Lymphozyten und Monozyten durchgeführt werden.
Bei der Photopherese werden weiße Blutzellen gesammelt und nachfolgend mit ultraviolettem Licht bestrahlt. Die Behandlung ist für das kutane T-Zellymphom erstattungsfähig, andere T-zellvermittelte Erkrankungen befinden sich in der Erprobung.

Plasmapherese

In Analogie zur Zytapherese werden Plasmapheresen zur Plasmaspende und zur Plasmatherapie eingesetzt. Der Terminus Plasmapherese ist historisch gesehen für die Plasmapende besetzt, so daß man von Plasmaseparation oder therapeutischer Plasmapherese spricht, wenn die extrakorporale Plasmatherapie gemeint ist.
Der falsche Sprachgebrauch weist auf Ignoranz im Umgang mit Hämaphereseverfahren hin und kann zur Verwirrung und Missverständnissen führen.

Plasmaaustausch und Plasma- (Vollblut) Differentialtrennung

Zur Plasmaaustauschbehandlung werden die Blutzellen des Patienten im angeschlossenen Trenngerät separiert und dem Patienten sofort wieder zugeführt während gleichzeitig die Blutflüssigkeit (Plasma) gegen eine Ersatzflüssigkeit ausgetauscht wird. Zwar gilt der Plasmaaustausch heute als technisch überholt, hat aber für die Bhandlung einiger Erkrankungen oder spezielle Indikationen durchaus noch seine Berechtigung.
Statt des unspezifischen Plasmaaustausches werden heute eher selektive Verfahren benutzt. Dabei wird überwiegend mit patienteneigenem Plasma (Plasmadifferentialtrennung), seltener auch mit Vollblut gearbeitet. Die weitere Auftrennung des Plasmas (Sekundärtrennung) kann mittels Fällungsmethoden, Adsorptionsverfahren oder der Filtration erfolgen.

LDL-Apherese, andere LDL-Eliminationsverfahren und Immunapherese (Ig-Apherese)

Die LDL-Apherese ist ein Blutreinigungsverfahren, das speziell Apo-Protein-B-gebundenes LDL-Cholesterin eliminiert. Es ist das erste Blutwaschverfahren, das die Technik der Immunapherese benutzt. Sie wurde 1981 an der Universität Köln in die klinischen Routine eingeführt und seither weltweit verbreitet. Der Name wurde dieser Technologie von Prof. Arens, Rockefeller Universität New York, während eines Besuches in Köln im Jahre 1982 gegeben und ist seither für diese Trenntechnik reserviert. Sie ist bis heute wegen ihrer Spezifität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit nicht übertroffen und stellt deshalb unverändert das Verfahren der ersten Wahl dar. Der Begriff wird häufig von anderen Technologien, mit denen ebenfalls LDL-Cholesterin entfernt werden kann, mißbraucht - um so häufiger, je schlechter die Technologie ist.
Bei der LDL-Apherese werden zwei Adsorber-Säulen, die alternativ während jeder Behandlung beladen und resorbiert werden, von Blutplasma durchströmt und mindestens 50 mal, heute bereits mehr als 100 mal, wiederverwendet. Insbesondere ist hervorzuheben, daß im Vergleich zu anderen technischen Verfahren der 2. Wahl die LDL-Apherese eine besonders wirtschaftliche Methode der LDL-Entfernung aus dem Blut ist.

Andere Technologien, die bis zu einem gewissen Grade auch LDL eliminieren, benutzen die Präzipitation, die semiselektive Filtration und die selektive (jedoch nicht spezifische) Adsorption. Im Allgemeinen werden dazu Einwegsäulen oder Filter verwendet, deren technische Wirksamkeit begrenzt ist: Entweder ist die Adsorptionskapazität der Adsorber (insbesondere der Vollblutadsorber) durch die begrenzte Bindungskapazität des Adsorbers oder durch die Entfernung anderer Bluteiweiße (z.B. des Fibrinogens bei der sog. Kaskadenfiltration) limitiert. Wegen der medizinischen und technischen Wirksamkeitsbe-grenzung handelt es sich demnach um Reserveverfahren. Jedoch können diese "selektiven" Verfahren, insbesondere wenn zusätzlich normale, für die Atherogenese weniger oder nicht bedeutende Plasmabestandteile entfernt werden, durchaus vorteilhaft für die Behandlung anderer Krankheiten sein.

Auf der Basis des LDL-Apherese-Modells wurde später die Immunglobulin-(Ig-)Apherese entwickelt und ebenfalls zuerst an der Universität Köln angewandt. Ein vergleichbarer Säulentyp wurde später auch an anderer Stelle entwickelt und vertrieben. Diese Ig-Apherese-Adsorber werden für die Entfernung anderer unerwünschter Plasmakomponenten, wie Rheumafaktoren und Antikörpern oder Autoantikörpern (Immunglobulinen) benutzt. Verwandte Technologien benutzen andere Bindungsvermittler (Liganden), z.B. Protein A, Peptide, die ebenfalls in der Lage sind, Immunglobuline oder Immunkomplexe zu binden, von denen angenommen wird, daß sie vornehmlich bei rheumatischen Erkrankungen von Bedeutung sind. Einige dieser Adsorber scheinen allerdings mehr dadurch wirksam zu sein, daß sie Spuren der Liganden freisetzen, statt daß sie Plasmabestandteile der Patienten binden und damit entfernen.

 

Rheotherapie und Rheohämapherese^®

Die Rheohämapherese ist eine extrakorporale Rheotherapie, die durch die Entfernung einiger hochmolukularer Plasmabestandteile (und wenn erforderlich auch eines Überschusses an roten Blutzellen) charakterisiert ist, um auf diese Weise die Organdurchblutung zu verbessern. Die Technik wurde erstmals als sog. Doppelfiltration in Japan benutzt und nachfolgend an der Universität Köln in die breite klinische Anwendung gebracht. Die inzwischen technisch überholte und zu teure Doppelfiltration (Kaskadenfiltration) wurde im Deutschen Häma-pherese Zentrum zur Rheohämapherese weiterentwickelt. Die ersten, nachweislich sicheren Indikationen für die extrakorporalen Rheotherapien stellen internistische Erkrankungen dar (sog. Hyperviskositätssyndrome). Später wurden die gewonnenen Erfahrungen auf andere Erkrankungen, z.B. die altersabhängige Makuladegeneration, übertragen. Inzwischen konnte eine Reihe weiterer Indikationen im Deutschen Hämapherese Zentrum entwickelt und eingeführt werden. Damit stellt die Rheohämapherese als systemische Therapie mindestens eine Verbesserung, wenn nicht ein neues Prinzip der extrakorporalen Therapie im Vergleich zur herkömmlichen Hämorheotherapie dar.

 

Immunadsorption

Adsorbertechnik mittels Antigen - Antikörperreaktion (z.B. LDL-Apherese) oder zur Elimination von immunologisch relevanten Plasmafaktoren z.B. Immunglobulinen oder zirkulierenden Immunkomplexen.