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Atherogenese durch Lp(a)

Die potentielle Bedeutung eines erhöhten Lp(a) für die Atherogenese ist einerseits nicht mehr strittig, andererseits bedarf sie einer differenzierten Betrachtungsweise

 

Therapie erhöhter Lp(a) – Werte im Plasma

Als Risikogrenzwert wird generell einer von 30 mg / dl im Plasma angesehen. Ein höherer Wert gilt als potentiell pathogen im Sinne einer vorzeitigen Atherosklerose. Auch wenn die genaueren Umstände dieser Pathogenität noch nicht befriedigend erforscht sind, gibt es dennoch und ohne Zweifel Behandlungsindikationen.

Medikamentöse Behandlungen zur Absenkung eines erhöhten Lp(a) sind bisher nicht vorhanden bzw. mangelhaft (z.B. Nikotinsäure, Fibrate). Versuche mit hohen Dosen Ascorbinsäure (mindestens 1 g / die) haben nur in nicht ausreichend dokumentierten Ausnahmefällen zu Verminderungen erhöhter Lp(a) –Werte im Plasma geführt.

Generell wird empfohlen andere Risikofaktoren zu eliminieren. Insbesondere wird empfohlen, LDL - Cholesterinwerte so tief wie möglich einzustellen. Derartige Empfehlungen stellen jedoch keine Behandlung dar, sondern sind als selbstverständliche Präventivmaßnahmen anzusehen.

Unter den extrakorporalen Verfahren ist die hochselektive Lp(a) – Apherese der Fa. Pocard, Moskau, als wirksamstes Verfahren anzusehen. Es ermöglicht mittels repetitiv – zyklischer Beladung und Desorption der Adsorber auch bei hohen Vor – Behandlungswerten der bei uns für erforderlich erachteten Zielgröße von 30 mg / dl nach der Apherese nahe zu kommen oder diese zu erreichen. Durch die Möglichkeit der Wiederverwendung über mindestens 100 Behandlungen ist ein relativ hoher Grad an Wirtschaftlichkeit pro Behandlung gegeben, da die Adsorberkosten mit jeder zusätzlichen Behandlung exponentiell absinken.

Andere extrakorporale Verfahren reduzieren Lp(a) pro einzelner Behandlung ebenfalls, jedoch ist bei hohen Lp(a) Ausgangswerten nicht garantiert, daß die o.g. Zielgröße nach der Therapie erreicht wird. Auch hier ziehen wir die repetitiv – zyklischen Verfahren wie die die originale LDL – Apherese anderen Verfahren wie die Präzipitation mit Heparin, die Filtration und die Vollblutadsorptionsmethoden vor.

Lp(a) – Erhöhungen im Plasma können nach unserer Beobachtung zwischen leicht erhöhten Werten (z.B. 40 mg / dl) bis zu extrem hohen Werten (z.B. in einer belasteten Familie > 600 mg / dl) reichen Der Stellenwert eines extrakorporalen Verfahrens ist nicht nur am Potential der Absenkung in % des Ausgangswertes sondern an der Erreichbarkeit der als optimal anzusehenden Zielgrößen zu messen. Wegen des raschen Wiederanstiegs ist die Behandlung in wöchentlichem Abstand obligat. In Analogie zu den nunmehr 25 – jährigen Erfahrungen mit der originalen LDL – Apherese legen wir die Zielgröße auf einen Lp(a) Wert nach der Behandlung auf unter 30 mg / dl fest. Damit soll nicht nur wie bei der Einstellung auf höhere Zielwerte eine Verlangsamung des Fortschreitens der Erkrankung, die einzig der Verlagerung der Atherogenese und damit der kardiologischen wie kardiochirurgischen u.a. Maßnahmen auf ein höheres Lebensalter zielt, sondern auf ein völliges Anhalten der Progression gerichtet sein. Dieses Vorgehen ist von medizinischem und auch wegen der Vermeidung von Nachfolgekomplikationen von Vorteil.

 

Indikation zur extrakorporalen Lp(a) – Elimination

Zur Indikationsstellung verdienen drei Aspekte besondere Beachtung.

  1. Die alleinige Erhöhung des Lp(a)
  2. Die Erhöhung von Lp(a) zusammen mit einer Erhöhung des LDL – Cholesterins
  3. Die Erhöhung des Lp(a) in Kombination mit allgemeinen anderen Risikofaktoren

1. Die alleinige Erhöhung von Lp(a)

Die alleinige Erhöhung des Lp(a) stellt nach unseren Beobachtungen nicht a priori eine Indi-kation zur extrakorporalen Lp(a) - Elimination dar. Wir haben Patienten mit Werten von bis zu bzw. über 600 mg /dl mit einem Lebensalter von über 50 Jahren ohne wesentliche Zeichen einer vorzeitigen Atherosklerose gesehen. Daraus ergibt sich, daß eine alleinige Erhöhung des Lp(a) ohne klinische Symptomatik keine Indikation zur Lp(a) – Apherese oder anderer extrakorporaler Maßnahmen, mit denen auch Lp(a) eliminiert werden kann, gegeben ist.

Wir empfehlen beim Vorliegen einer alleinigen Lp(a) – Erhöhung ohne Symptomatik eine gründliche klinische, kardiologische und angiologische Durchuntersuchung und, bei negativem Befund und fehlenden Symptomen, diese bei Erwachsenen in jährlichem Abstand zu wiederholen. Wird eine vorzeitige Atherosklerose in der Folgezeit nicht festgestellt, kann nach unserer Auffassung mit einer extrakorporalen Lp(a) – Elimination unter weiterer jährlicher klinischer, kardiologischer und angiologischer Kontrolle zugewartet werden. Lassen sich jedoch eindeutige Zeichen einer Progression im Sinne einer vorzeitigen Atherosklerose feststellen, ist die Indikation zur Lp(a) – Elimination, vorzugsweise der Lp(a) – Apherese, gegeben.

Wir halten die Indikation zur extrakorporalen Lp(a) – Elimination ebenfalls für gegeben, wenn bei der erstmaligen Feststellung eines erhöhten Lp(a) – Wertes im Plasma bereits Symptome, möglichst zusammen mit objektiven, pathologischen, bildgebenden Verändeungen im Sinne einer vorzeitigen Atherosklerose vorhanden sind wie z.B. die Zeichen einer koronaren Herzkrankheit, Herzinfarkt oder atherosklerotische Durchblutungsstörungen in anderen Organen.

2. Die Erhöhung von Lp(a) zusammen mit Erhöhung des LDL – Cholesterins

LDL-Cholesterin ist ein Risikofaktor erster Ordnung. Bei homozygoten oder heterozygoten Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie verbunden mit dem Nachweis der Erblichkeit, der koronaren Herzkrankheit oder einer Atherosklerose anderer Gefäßprovinzen und Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie, die eine ausreichende Absenkung auf die heute als erforderlich angesehenen Zielgrößen verhindert, ist die Indikation zur LDL-Elimination gegeben. Als Zielgrößen der Absenkung haben sich nach unserer Auffassung Nachbehandlungswerte von < 50 mg/dl LDL-Cholesterin bzw. < 100 mg /dl Gesamtcholesterin bewährt. Diese von uns seit Jahren propagierten Zielgrößen entsprechen den neueren Festlegungen des American Cholesterol Educational Program (ACEP III) und werden mit repetitiv – zyklischen Beladungs- und Desorptionssystemen am ehesten erreicht, während die heute vornehmlich von der Industrie propagierten Einmalsysteme auf diese Zielgrößen häufig nicht kommen. Die Festlegung auf eine Absenkung "um 60 %" ist wegen der unterschiedlichen Ausgangswerte nach unserer Erfahrung nicht mehr zeitgemäß.

Über 2/3 der von uns behandelten Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie (N = 31) weisen zusätzlich eine Erhöhung des Lp(a) in unterschiedlichem Ausmaß auf. Bei einer mäßigen Erhöhung kann durch das repetitiv – zyklisch arbeitende LDL - Eliminationssystem eine ausreichende Absenkung d.h. bis zu einer Lp(a) - Zielgröße, die in der Nähe von 30 mg/dl liegt, erreicht werden.

Bei höheren Ausgangswerten von Lp(a) kann die Absenkung auch mit diesen, für die Elimination von LDL – Cholesterin als besonders effektiv anzusehenden technischen Verfahren unzulänglich sein. In einem solchen Fall kann man die Kombination einer Anti-Apoprotein B - mit einer Lp(a) – Apheresesäule in Erwägung zu ziehen.

3. Die Erhöhung des Lp(a) in Kombination mit anderen, allgemeinen Risikofaktoren

Liegt eine Konstellation vor, die andere bekannte und allgemein akzeptierte Risikofaktoren der vorzeitigen Atherosklerose zusammen mit einer Erhöhung des Lp(a) erkennen läßt (z.B. erhöhtes Lp(a) zusammen mit Nikotinabusus, einem nicht optimal eingestelltem Diabetes mellitus, einer unzureichend eingestellten Hypertonie u. a. m.) ist eine extrakorporale Lp(a) – Elimination nur sinnvoll bzw. zu rechtfertigen, wenn der oder die zusätzlichen Risikofaktoren vor dem Beginn der Apheresetherapie beseitigt sind.

 

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Diese Literaturzusammenstellung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit