Deutsches Hämapherese Zentrum

Was ist Cholesterin ?

Cholesterin ist ein Bestandteil des Körpers, der vorwiegend im Nervensystem benötigt wird. Es stammt zum Teil aus der Nahrung, aber, damit es im genügenden Umfang zur Verfügung steht, wird es auch vom Körper selbst (vorwiegend nachts von der Leber) hergestellt. Es hat eine andere chemische Struktur als Fett. Da beide aber in der Nahrung gemeinsam vorkommen, sozusagen verschwistert sind, werden Sie oft verwechselt. Entsprechend werden Störungen des Cholesterinstoffwechsels auch häufig als Fettstoffwechselstörungen bezeichnet.

Da Cholesterin nicht wasserlöslich ist, bindet es der Körper zum Transport im Blut an Eiweiße, die sogenannten Apolipoproteine. Damit entstehen sehr große Bausteine (Molekülkomplexe), die, wenn sie stark erhöht sind, die Fließeigenschaften des Blutes nachteilig beeinflussen können.

Im Lauf der Jahre haben die Biochemiker gelernt, daß es verschiedene Arten von Cholesterinträgerkomplexen gibt, die nach ihrer Trennung in Spezialzentrifugen, den sogenannten Ultrazentrifugen, in das oft (d.h. wenn im Übermaß vorhanden) schädliche LDL-Cholesterin, und das nützliche HDL-Cholesterin unterteilt werden. Die Begriffe kommen aus USA: LDL steht für "low density lipoprotein" und HDL für "high density lipoprotein". Sie geben die Dichte der Partikel wider, die ein unterschiedliches Trennverhalten bedingen.

Ist Cholesterin schädlich ?

Cholesterin ist in der vom Körper benötigten Menge überhaupt nicht schädlich. Ist es aber in zu großer Menge im Blut vorhanden, wird vornehmlich das LDL-Cholesterin in den Gefäßwänden abgelagert und führt zu vorzeitiger Arteriosklerose. Wenn die Konzentration des LDL-Cholesterins zu hoch oder auch das Verhältnis von LDL-Cholesterin zum HDL-Cholesterin zu ungünstig ist, muß versucht werden, den Cholesterinspiegel bzw. das Verhältnis der beiden Cholesterinträgerkomplexe wieder zu normalisieren.

Was heißt Arteriosklerose ?

Arteriosklerose, besser Atherosklerose genannt, ist die normalerweise schon mit zunehmendem Alter auftretende Verhärtung der Blutgefäße. Sie wird aber beschleunigt durch ein zu hohes Cholesterin im Blut und kann dann um viele Jahre früher in einem Alter auftreten, in dem die Folgen für den Patienten wie seine Familie außerordentlich nachteilig sind. Es kommt zu Durchblutungsstörungen vor allem des Herzens, der Halsschlagadern, des Gehirns und anderer Organe. Sie können vorzeitig, zum Teil bereits in relativ jungen Jahren, zum Herzinfarkt, Schlaganfall und anderen unerwünschten Verschleißerscheinungen des Kreislaufs mit den zugehörigen Einschränkungen der Lebensqualität und der Lebenserwartung führen. Dabei wird die Einschränkung der Lebensqualität durchweg als besonders schwerwiegend empfunden, weil sie von einer für den Patienten nicht nur belastenden Abhängigkeit von seiner Umwelt führt, sondern oft mit einem großen Leidensdruck und jahrelangem Siechtum einhergeht.

Kann auch Fett nachteilig sein ?

Fett (Triglyceride) ist für den Chemiker eine andere Substanz als das Cholesterin. Leider werden die Begriffe oft durch Unkenntnis miteinander vermischt. Der Fettstoffwechsel ist daher anders zu betrachten als der Cholesterinstoffwechsel.

Geringe, "normale" Fettspiegel im Blut sind nicht schädlich. Ist das Blutfett aber zusammen mit dem Cholesterin erhöht, kann es den Arterioskleroseprozeß beschleunigen.

Gibt es andere Risikofaktoren, die eine Arteriosklerose hervorrufen oder beschleunigen ?

Überhöhtes Blutcholesterin ist als wichtigster Risikofaktor für die Entstehung der Atherosklerose unter Wissenschaftlern international anerkannt.

Zweifellos gibt es aber noch andere Risikofaktoren, die zur Entwicklung einer Atherosklerose beitragen. Hier ist an erster Stelle das Rauchen zu nennen. Wie überhöhtes Cholesterin ist das Rauchen als wesentlicher Risikofaktor für die Atherosklerose allgemein akzeptiert. Dasselbe gilt für die Bluthochdruckkrankheit, die Zuckerkrankheit, das Übergewicht und den Bewegungsmangel. Übergewicht ist sehr häufig auf den Verzehr von zuviel cholesterin- und fetthaltigen Nahrungsmitteln zurückzuführen.

Neuerdings werden auch entzündliche Faktoren im Bereich atherosklerotischer Veränderungen als Ursachen angeschuldigt. In wie weit dieses zutrifft, befindet sich im Prozeß der Abklärung. Sicher ist, daß derartige Entstehungsmechanismen, bedingt durch oftmals reißerische Presseveröffentlichungen, zur Zeit überbewertet werden. Aber auch andere denkbare Mechanismen, wie z.B. die Bedeutung von Defekten der Gefäßinnenhaut werden zur Zeit intensiv untersucht.

Gibt es eine Prophylaxe der Arteriosklerose (Atherosklerose) ?

Zum einen wird die Entwicklung einer Arteriosklerose als Teil des normalen Alterungsprozesses verstanden. Der Zeitpunkt ihrer Manifestation gilt jedoch als beeinflußbar. So wird ärztlicherseits allgemein eine gesunde Lebensweise empfohlen, die den Genuß cholesterin- und fetthaltiger Nahrungsmittel durch eine Mischkost mit Obst und pflanzlicher Nahrung auf ein vernünftiges Maß reduziert, Vitamine in angemessener Weise zuführt und für reichlich Bewegung sorgt.

Es gibt aber Formen der Atherosklerose, bei denen diese Maßnahmen allein nicht ausreichen. Dazu gehören die erblichen Störungen des Cholesterinstoffwechsel, die sogenannten familiären Hypercholesterinämien.

Welche Formen der erblichen Cholesterinstoffwechselstörungen (familiäre Hypercholesterinämien) gibt es ?

Eine gängige Einteilung ist nach einem Stoffwechselforscher mit dem Namen Fredrickson benannt. Die für die Praxis wichtigste, weil häufigste Form ist der sogenannte Typ II. Der Typ II ist durch eine Erhöhung des LDL-Cholesterins charakterisiert. Er ist durch einen Abbaudefekt des LDL-Cholesterins in der Leber gekennzeichnet.

Es gibt zwei unterschiedlich starke Ausprägungen. Die Mediziner bezeichnen die schlimmere als reinerbig (homozygot). Diese Patienten haben durch ein außerordentlich stark erhöhtes LDL-Cholesterin Gesamtcholesterinwerte ohne Behandlung zwischen 450 und 1500 mg/dl. Die andere, weniger stark ausgeprägte wird als mischerbig (heterozygot) bezeichnet. Hier werden ohne Behandlung meist Werte von unter 450 mg / dl gefunden. Während die homozygote Form mit einer Häufigkeit von 1 zu einer Millionen Menschen selten ist, findet sich die heterozygote Ausprägung bei 0,2 % der Bevölkerung. Sie ist also gar nicht so selten.

Eine weitere Form ist der Typ IV, der durch eine vorwiegende Erhöhung der Fette und weniger des Cholesterins im Blut gekennzeichnet ist.

Wie wird die erbliche Hypercholesterinämie behandelt ?

Zunächst sind alle Patienten angehalten, sich cholesterinarm (und weil Fett und Cholesterin in derselben Speise häufig zusammen vorkommen) auch fettarm zu ernähren. Desgleichen sollten sich die Patienten ihrer Belastbarkeit angepaßt körperlich betätigen. Bei Patienten mit fortgeschrittenem Leiden darf die körperliche Belastung nur vorsichtig, unter Umständen nur unter ärztlicher Kontrolle im Rahmen einer Koronarsportgruppe erfolgen. Bei den nichterblichen, gelegentlich auch bei gering ausgeprägten, mischerbigen Formen eines zu hohen Cholesterin- und Fettspiegels im Blut, kann es mit diesen Maßnahmen zu einer Normalisierung des Cholesterins und der Blutfette und zu einer Verbesserung des LDL-/HDL-Cholesterinverhältnisses kommen.

Die meisten Patienten mit einem erblich zu hohen Cholesterin benötigen cholesterinsenkende Medikamente. Dazu gehören bewährte, ältere Medikamente wie die Gruppe der Fibrate (z.B. Cedur, Lipanthyl), Adsorbentien (z.B. Lipocol, Quantalan, Vasosan) und die Cholesterinsynthesehemmer (z.B. Sortis, Zocor). Es ist Teil ärztlicher Erfahrung, unter diesen Medikamenten die auszuwählen, die allein oder ggf. in Kombination die medizinisch nötigen Zielwerte beim Patienten erreichen. Dabei sind u.a. die Verträglichkeit, die Wirtschaftlichkeit aber auch der klinische Zustand des Patienten zu berücksichtigen. Gefährdete Patienten bedürfen einer intensiveren Behandlung als jene, bei denen die Erkrankung weniger weit fortgeschritten ist. Reinerbige Hypercholesterinämiepatienten sprechen auf die medikamentöse Behandlung nur geringfügig an, während mischerbige Patienten unter alleiniger Medikation die Zielwerte in der überwiegenden Zahl erreichen. Desgleichen sprechen Patienten vom Typ IV nur wenig auf Medikamente an, so daß eine radikale Umstellung der Ernährung die Basis der Behandlung darstellt.

Erst wenn die angestrebte bzw. erforderliche Absenkung des Cholesterins weder mit Diät noch mit Medikamenten erreichbar ist und wenn der medizinische Zustand des Patienten es erfordert, kommen weitere Möglichkeiten, wie z.B. die Blutwaschverfahren in Frage.

Welche Blutwaschverfahren gibt es ?

Das älteste Verfahren der Entfernung von LDL-Cholesterin aus dem Blut ist die Plasmaaustauschbehandlung. Sie wurde zuerst in Frankreich eingesetzt und in England auf ihren Nutzen untersucht. Dort gelang erstmals der Nachweis, daß durch die regelmäßige Behandlung im Abstand von 2 Wochen, die Lebensqualität der Patienten gebessert und die Lebenserwartung verlängert werden konnte.
1981 wurde in Köln erstmals die LDL-Apherese am Patienten eingesetzt. Es ist das bisher einzige Behandlungsverfahren, das LDL-Cholesterin spezifisch entfernt, so daß dem Patienten alle anderen eigenen Bluteiweiße erhalten bleiben. Ferner hat es eine Kapazität (bedingt durch die Technik der wiederholten Be- und Entladung von Adsorbersäulen während der Behandlung), die bisher von keinem anderen Verfahren erreicht wurde - es sei denn, ein solches Verfahren hat dieses Prinzip kopiert. So wurde in Japan diese Methode geringfügig modifiziert und Jahre später in auffällig verwandter Form in den Handel gebracht.

Die Filtration von abgetrenntem Plasma stellt ein anderes technisches Prinzip dar, ebenso wie die Fällung von LDL-Cholesterin mittels Heparin. Beide Methoden haben Vorteile, sie sind jedoch auf Dauer weniger leistungsfähig als die zuvor genannten Adsorberverfahren.

Während alle genannten Verfahren (außer dem Plasmaaustausch) in einem ersten Schritt die Blutflüssigkeit (Plasma) von den Blutzellen abtrennen, wurde als vorerst letzte Technik die Vollblutdurchströmung von Säulen eingeführt. Auf den ersten Blick wirkt diese Methode bestechend einfach. Bei näherer Betrachtung stellt sich jedoch heraus, daß die Verwendung von nur einer Adsorbersäule die Kapazität sehr limitiert, so daß die medizinischen Zielsetzungen nur bei Patienten mit geringfügiger Ausprägung der Erkrankung erreicht werden. Für alle anderen Patienten ist dieses Verfahren eher nachteilig.

Entscheidend für die Auswahl des richtigen Verfahrens ist, daß die medizinische Zielgröße erreicht wird. Diese sollte einem LDL-Cholestrinwert von 50 mg / dl zum Ende der Behandlung möglichst nahe kommen.

Während alle oben aufgeführten Behandlungsmethoden bei erhöhtem Cholesterin einsetzbar sind, kann die Blutfetterhöhung meist nur mittels Plasmaaustausch behandelt werden, weil die Blutfette die Trennsysteme verstopfen.

Es ist nicht unwichtig, heute verschiedene Behandlungsverfahren zur Verfügung zu haben. Die Auswahl des für einen Patienten optimalen Behandlungsverfahrens ist Sache der Erfahrung, die im DHZ seit nunmehr 1987, zählt man die seiner Berater hinzu, seit 1981, seinen Patienten zur Verfügung steht.

Gibt es noch andere cholesterinsenkende Behandlungen ?

Wie häufig bei ansonsten unbehandelbaren Erkrankungen wurden in der Vergangenheit sehr unterschiedliche Therapieformen untersucht, so z.B. die operative Entfernung bestimmter Darmabschnitte. Diese Behandlungen gehören seit der Einführung der LDL-Apherese der Vergangenheit an.

Der Blick in die Zukunft führt zu Spekulationen, die im Augenblick jedoch unrealistisch sind. Weder die Lebertransplantation noch die Gentherapie haben auch nur annähernd den Erwartungen entsprochen.

Am ehesten kann man mit einer Entwicklung der kleinen Schritte rechnen z.B. daß besser wirksame Medikamente verfügbar werden. Es ist jedoch nicht zu erwarten, daß sie für schwere Formen oder Problempatienten einen Durchbruch bringen.

Welches sind die Ziele einer cholesterinsenkenden Behandlung ?

Die Ziele einer cholesterinsenkenden Behandlung richten sich nach der Ausgangslage des Patienten.
Ein jugendlicher reinerbiger Patient, der zwar ein sehr hohes Cholesterin (z.B. über 1.000 mg/dl), aber noch keine Gefäßveränderungen hat, kann medikamentös nicht effektiv behandelt werden. Er muß frühzeitig mit der LDL-Apherese behandelt werden, damit dieser Zustand erhalten bleibt. Man spricht dann von Primärprävention.

Ein anderer Patient kann mit gleichen Werten schon Gefäßveränderungen aufweisen. Er hat mit der LDL-Apherese eine gute Chance auf völlige Rückbildung seiner Cholesterineinlagerungen. Man spricht dann von Regression.
Bei mischerbigen (heterozygoten) Patienten wird die Diagnose meist später gestellt, zu einem Zeitpunkt, wo die Cholesterineinlagerungen bereits Verkalkungen aufweisen. Eine Regression ist damit zwar weniger wahrscheinlich, jedoch kann durch intensive Absenkung der Cholesterinwerte eine Stabilisierung erreicht werden. Insbesondere werden Einlagerungen in den Gefäßwänden, die im erheblichen Umfang aus Cholesterin und Kalk bestehen (sogenannte Plaques), häufig geschwürig aufgebrochen und damit gefährlich im Sinn einer Thromboseentstehung sind, in weitaus weniger gefährliche bzw. ungefährliche Gefäßwandänderungen umgewandelt. Man spricht in solchen Fällen von Sekundärprävention.
Gleich um welche Zielsetzung es sich handelt, bei Patienten mit einem erblichen Zuviel an Cholesterin im Blut muß die Einstellung durch die Blutwäschen langfristig optimal, d.h. möglichst niedrig sein.

Für den Patienten geht es um zwei Ziele. Wir wissen heute, daß die durchschnittliche Lebenserwartung der Bevölkerung von Jahr zu Jahr zunimmt. Sie liegt z.B. in Deutschland für Frauen bei 79 Jahren, d.h. das Alter der ganz alten Menschen liegt deutlich darüber. Es ist nicht einzusehen, warum Patienten mit erblicher Hypercholesterinämie die Möglichkeit, ebenfalls ein hohes Alter zu erreichen, vorenthalten werden soll.

Ebenso ist bekannt, daß die Lebensqualität im 3. Lebensabschnitt nicht nur vom Erbgut, sondern auch von unserer Lebensweise (s.o.) abhängig ist. Jeder kann also durch die Gestaltung seiner Lebensführung selber mitentscheiden, wie (bei bekannter Erkrankung) mehr oder weniger problematisch seine Lebensqualität im letzten Lebensdrittel sein wird. Der Arzt kann dazu nur dem Wissensstand seiner Zeit gemäß beraten. Die Eigenleistung des Patienten d.h. ein willentlicher, aktiver eigener Beitrag zu seiner Gesunderhaltung auf der Grundlage heutiger medizinischen Erkenntnisstandes ist unabdingbar nötig.

Wie stark muß die Cholesterinabesenkung sein, um die medizinischen Ziele zu erreichen ?

Die Mindestzielvorgaben bei cholesterinsenkenden Behandlungen gleich welcher Art sind eindeutig festgelegt. Sie basieren nicht auf der Meinung einzelner, sondern werden durch nationale und internationale Expertengruppen in sogenannten Konsensuskonferenzen (z.B. der American Heart Association) festgelegt. Dazu treffen sich erfahrene Cholesterinstoffwechselforscher in gewissen Zeitabständen und trennen das gesicherte Wissen vom Ungesicherten.

Demnach gilt, daß kreislaufgesunde Personen, gleich welchen Alters, ein Gesamtcholesterin von unter 250 und ein LDL-Cholesterin von unter 160 mg/dl haben sollten. Das HDL-Cholesterin sollte über 40 mg/dl und die Fette unter 200 mg/dl liegen.

Bei Kreislaufgesunden mit zusätzlichen Risikofaktoren sollten die Werte deutlich niedriger liegen (z.B. Gesamtcholesterin von unter 200).

Patienten mit bereits bestehenden Kreislauferkrankungen, z.B. mit einem Befall der Herzkranzgefäße, müssen mit dem Gesamtcholesterin deutlich unter 180 und dem LDL-Cholesterin deutlich unter 100 mg/dl liegen. Die Konzentration des Fettes im Blut darf 200 mg/dl nicht übersteigen und das Verhältnis des LDL-Cholesterins zum HDL-Cholesterin sollte unter 2 sein.

Die Zielgrößen des Deutschen Hämapheresezentrums sind stets anspruchsvoller gewesen als die der internationalen Konsensuskonferenzen. Das liegt zum einen daran, daß das Zentrum zu einer Zeit ins Leben gerufen wurde, als es weltweit vergleichbare Institutionen noch nicht gab. Das DHZ war also gezwungen, frühzeitig selber Maßstäbe zu setzen, statt darauf zu warten, daß sie von anderer Seite gesetzt wurden. Ferner ist die Zahl von Patienten mit anfänglich sehr hohen Werten deutlich größer als anderswo. Diese Strategie hat sich dahin ausbezahlt, daß das DHZ weltweit die günstigsten Langzeitüberlebenszeiten vorzuweisen hat. Während die Zielvorgaben der Konsensuskonferenzen für die medikamentöse Behandlung breiter Bevölkerungsschichten gelten, sind die Maßstäbe für den umschriebenen Patientenkreis mit erblichen Cholesterinstoffwechselkrankheiten und deutlich höherem bzw. früherem Erkrankungsrisiko enger zu setzen. Aus diesen Gründen und da die technischen Möglichkeiten - im Gegensatz zu anderen therapeutischen Einrichtungen - vorhanden sind, liegen die Behandlungsziele des DHZ unter denen der Konsensuskonferenzen. Von begründeten Ausnahmen abgesehen wird eine Absenkung des Gesamtcholesterins auf einen Wert der möglichst nahe bei 50 mg/dl, jedoch nicht über 100 mg/dl liegt, angestrebt.

Kann die Blutwäsche noch zusätzlich mit Medikamenten kombiniert werden?

Die LDL-Apherese allein kann, wie frühere Untersuchungen an der Universität Köln seit 1981 gezeigt haben, für eine Behandlung ausreichend sein. Sofern gut verträglich, kann eine zusätzliche medikamentöse Behandlung von Nutzen sein. Die damit mögliche stärkere Absenkung des Cholesterins zum Behandlungsende kann die Behandlungszeit verkürzen. Der Wiederanstieg des Cholesterins im Blut wird verlangsamt. Die Zeit, in der das Cholesterin zwischen zwei Behandlungen niedrig ist (wichtig für die Regression), kann verlängert werden. Dies gilt für die Hypercholesterinämie Typ II.

Beim Fetterhöhungen gibt man zwar auch Medikamente, sie wirken jedoch nur relativ schwach, so daß die Basis aller Behandlungen bei diesen Patienten die Einhaltung einer strikten Diät ist.

An wen wende ich mich, wenn ich weitere Fragen habe, mehr über meine Krankheit oder meine Behandlung wissen möchte oder Rat brauche ?

Die Ärzte und Schwestern des DHZ sind so geschult, daß Sie Ihnen Fragen beantworten können. Für spezielle oder weiterführende Fragen steht Ihnen auch Prof. Borberg zur Verfügung.